第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動 年月日
移動前所有 者の氏名又 は名称
移動前所 有者の住 所
移動前所有 者の提出会 社との関係 等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所 有者の住 所
移動後所有 者の提出会 社との関係 等
移動株 数 (株)
価格(単価)
（円）
移動 理由
平成29年 ４月21日
佐藤 一男
埼玉県 さいたま 市浦和区
特別利害関 係者等 (大株主上 位10名、当 社代表取締 役会長）
船津 浩三
神奈川県 横浜市泉 区
特別利害関 係者等（当 社代表取締 役社長）
100
6,483,100 (64,831)
（注）４
経営参 画意識 の向上 のため
平成29年 ７月18日
佐藤 一男
埼玉県 さいたま 市浦和区
特別利害関 係者等 (大株主上 位10名）
佐藤 辰弥
東京都 豊島区
特別利害関 係者等（大 株主上位10 名）
160,750
－ (－)
相続
（注）
６
平成29年 ７月18日
佐藤 一男
埼玉県 さいたま 市浦和区
特別利害関 係者等 (大株主上 位10名）
橋本 美奈子
埼玉県 さいたま 市南区
特別利害関 係者等（大 株主上位10 名）
160,750
－ (－)
相続
（注）
６
（注）１．当社は、東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）への上場を予定しておりますが、株式会社東京証券 取引所（以下「同取引所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）
第253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前 の日（平成26年10月１日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲 受け又は譲渡（上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っ ている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第229条の３第１項第２号に規定する「新規上場申 請のための有価証券報告書（Ⅰの部）」に記載することとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容 についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための 事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。
また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされてお ります。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況 にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記 録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合に は、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することが できるとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者……役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下「役員等」という。）、役員等 により総株主の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及びそ の役員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者等（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）並び にその役員、人的関係会社及び資本的関係会社
４．移動価格は、修正簿価純資産法及び類似上場会社法により算出した価格を総合的に勘案して、決定しており ます。
５．当社は、平成29年４月17日開催の取締役会決議により、平成29年５月12日付で普通株式１株につき100株の 株式分割を行っておりますが、当該株式分割前の移動にかかる株数及び金額は、分割前の株数及び金額を、
当該株式分割後の移動にかかる株数及び金額は、分割後の株数及び金額を記載しております。
６．当社の前代表取締役会長佐藤一男氏は、平成29年５月15日に逝去し退任しており、株式移動の内容は、相続 による名義書換の内容を記載しております。
第２【第三者割当等の概況】
１【第三者割当等による株式等の発行の内容】
項目 新株予約権
発行年月日 平成27年７月８日
種類
第４回新株予約権
（ストックオプション）
発行数 普通株式1,693株
発行価格 34,088円（注）２
資本組入額 17,044円
発行価額の総額 57,710,984円
資本組入額の総額 28,855,492円
発行方法
平成27年６月３日開催の臨時株主総会及び取締役会 にて、会社法第236条、第238条及び第239条の規定 に基づく新株予約権の付与（ストックオプション）
に関する決議を行っております。
保有期間等に関する確約 －
（注）１．第三者割当等による募集株式の割当て等に関する規制に関し、株式会社東京証券取引所(以下「同取引所」
という。)の定める規則は、以下のとおりであります。
(1）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則第259条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申 請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予 約権の割当てを行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた役員又は従業員等との間 で書面により報酬として割当てを受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状 況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、
当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。
(2）当社が、前項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不受理又は受 理の取消しの措置をとるものとしております。
(3）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は、平成28年９月30日であります。
２．株式の発行価格及び行使に際して払込をなすべき金額は、修正簿価純資産法及び類似上場会社法によってお ります。
３．新株予約権の行使時の払込金額、行使請求期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については、以下のとお りとなっております。
新株予約権
行使時の払込金額 34,088円
行使請求期間
平成29年６月４日から 平成37年６月３日まで 行使の条件及び譲渡に関する事項
「第一部 企業情報 第4 提出会社の状況 1 株 式等の状況 (2）新株予約権等の状況」に記載のと おりです。
４．第４回新株予約権は、退職等により15名247株（株式分割前の割当株数）の権利が喪失しております。
５．平成29年４月17日開催の取締役会決議により、平成29年５月12日付で普通株式１株につき100株の株式分割 を行っておりますが、上記の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」は当該 株式分割前の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」を記載しております。
２【取得者の概況】
平成27年６月３日開催の臨時株主総会決議及び取締役会決議に基づく新株予約権の発行 取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社と の関係
窪田 征夫 千葉県四街道市 会社役員 100
3,408,800 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の専務取締役）
井ノ口 裕 東京都渋谷区 会社役員 90
3,067,920 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の常務取締役）
佐藤 みどり 埼玉県さいたま市浦和区 会社役員 85
2,897,480 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の取締役、当社 代表取締役社長の配偶 者）
木村 ひろみ 東京都新宿区 会社役員 85
2,897,480 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の取締役）
加藤 和彦 東京都江戸川区 会社役員 80
2,727,040 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の取締役）
百武 耐治 神奈川県横浜市泉区 会社役員 75
2,556,600 (34,088)
特別利害関係者等
（当社の取締役）
蜂屋 豊 埼玉県川越市 会社員 50
1,704,400 (34,088)
当社の従業員
船津 浩三 神奈川県横浜市泉区 会社役員 45
1,533,960 (34,088)
特別利害関係者等 (当社の取締役)
後藤 伸応 東京都練馬区 会社員 40
1,363,520 (34,088)
当社の従業員 大土 幸司 埼玉県さいたま市見沼区 会社員 40
1,363,520 (34,088)
当社の従業員
古郡 元紀 神奈川県横浜市青葉区 会社員 40
1,363,520 (34,088)
当社の従業員
橋本 秀樹 埼玉県新座市 会社員 35
1,193,080 (34,088)
当社の従業員
錫切 智弘 埼玉県川口市 会社員 35
1,193,080 (34,088)
当社の従業員
海老原 達巳 埼玉県新座市 会社員 35
1,193,080 (34,088)
当社の従業員
竹内 優一 東京都江東区 会社員 35
1,193,080 (34,088)
当社の従業員
小俣 吉洋 東京都国分寺市 会社員 35
1,193,080 (34,088)
当社の従業員 戸田 俊史 神奈川県横浜市戸塚区 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
関口 雅広 東京都町田市 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
平川 大祐 東京都稲城市 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
田畑 更二 東京都葛飾区 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
竹内 哲 千葉県市川市 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
清野 博和 神奈川県川崎市麻生区 会社員 30
1,022,640 (34,088)
当社の従業員
槌田 徹 東京都中野区 会社員 25
852,200 (34,088)
当社の従業員
菱沼 克明 千葉県浦安市 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社と の関係
川越 美典 東京都府中市 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
後藤 知宏 埼玉県和光市 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
為田 慎一 東京都杉並区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
平瀬 大輔 東京都新宿区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
小座間 達也 東京都板橋区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
田中 大士 神奈川県川崎市高津区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
石川 真也 神奈川県鎌倉市 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
阿部 拓朗 東京都大田区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
三吉 朋絵 東京都新宿区 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
山本 卓 東京都西東京市 会社員 10
340,880 (34,088)
当社の従業員
伊藤 正芳 東京都板橋区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
橋ヶ谷 淳 埼玉県さいたま市北区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
坂本 享之 埼玉県川口市 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
本多 明仁 東京都江東区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
赤木 貴政 千葉県浦安市 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
小野 章 東京都中野区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
引馬 秀太 東京都江戸川区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
辻内 陽一 東京都墨田区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
松岡 元 埼玉県ふじみ野市 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
石橋 幸 東京都豊島区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
平川 剛士 東京都板橋区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
笹川 昌彦 千葉県松戸市 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
波多野 圭 神奈川県川崎市中原区 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
川添 利道 東京都東大和市 会社員 5
170,440 (34,088)
当社の従業員
千葉 一 埼玉県和光市 会社員 5
170,440
当社の従業員